ENTORSE DO TORNOZELO

Do que se trata? 

As entorses do tornozelo, nomeadamente aliadas a lesão ligamentar desta estrutura, ocorrem comummente no meio desportivo, sobretudo nas atividades que envolvem maior impacto/salto como o futebol, por exemplo. 
Por norma, esta lesão associa-se com maior frequência a rotura do ligamento lateral, que resulta em dor, limitação de movimento e edema.

Classificação 

Em geral, as lesões ligamentares do tornozelo apresentam três graus de progressão e do aumento da severidade da lesão : grau 1 (entorse leve/suave), grau 2 (entorse moderada/lesões microligamentares) e grau III (entorse grave/lesão completa ligamentar). Nos casos em que o hematoma está presente, acompanhado de dor à palpação à volta da fíbula/maléolo e com o teste de gaveta anterior positivo, rutura do ligamento lateral provavelmente existe.

Prognóstico 

Nas Guidelines descritas pela KNGF, é descrito que se deve consultar um fisioterapeuta entre o 0 e 5º dia após a entorse.
O processo de examinação de tratamento leva entre 3 a 6 semanas.
No entanto na fase de reabilitação desportiva pode durar até às 12 semanas.   
Em uma revisão sistemática da literatura, 36-85% dos pacientes com entorses agudas de tornozelo relataram recuperação total em 2 semanas a 36 meses, independentemente do grau inicial da entorse, com a maior parte da recuperação ocorrendo nos primeiros 6 meses. Após 12 meses, o risco de entorse de tornozelo recorrente retorna aos níveis pré-lesão

Diagnóstico e Avaliação 

Na avaliação (screening) é necessário identificar os problemas que precisam de especial atenção médica como se estamos perante uma fratura no caso de uma lesão aguda sendo este o primeiro objetivo de diagnóstico diferencial e avaliação ou se estamos perante lesões de cartilagem/capsulares, rotura ligamentar medial ou, a longo prazo, e no caso de uma instabilidade funcional do tornozelo, o padrão é familiar ou apresenta sinovite persistente, osteocondrite dissecante, lesões osteocondrais, dor à pressão e 'sinus tarsi' (alguns exemplos de red flags).

Pode-se recorrer a Ressonância magnética (RM) com boa especificidade (100%) e sensibilidade (93% na visualização destas lesões, embora a sua pouca disponibilidade e a elevada ocorrência deste tipo de lesões leve à limitação do uso de RM em condições agudas mas em caso de sintomas persistentes é útil para diagnosticar danos articulares subjacentes. Em caso de suspeita de rotura completa não complicada do ligamento talo-fibular anterior pode ser diagnosticado apenas com o exame físico tardio e não com RM. Outros meios de diagnostico são as radiografias e artrografias.

Perante a suspeita de fratura (RED FLAGS), devemos realizar as "regras de ottawa", definidas como testes de aplicação imediata (ferramenta primária de exclusão de possível fratura) que permitem avaliar pela palpação dos seguintes pontos e incapacidade de dar, pelo menos 4 passos seguidos durante a marcha, logo a seguir ao traumatismo/lesão ou no serviço de urgência, como consta na seguinte imagem: 

Em segundo, na fase de diagnóstico, temos a história ( como ocorreu, a sua origem, desenvolvimento, complicações, re-lesão, transferência de peso e riscos durante as atividades da vida diária e desporto), observação e inspeção (localização da dor, edema, cor devido ao hematoma, a fase de balanço anormal), teste funcional como amplitudes de movimento ativo, capacidade de transferência de peso. 

Da análise tem-se a fase de recuperação tecidular a recuperação normal e anormal, o prognóstico, os factores limitativos, se pode melhorar conforme a fisioterapia, tratamento de acordo com guideline, e assim adiante. 

Um dos instrumentos de avaliação da recuperação funcional do pé após entorse do tornozelo é a FAOS (foot and anke outcome score) 42 itens avaliados de semana a semana em termos da dor, sintomas e função nas AVDs e no desporto, lazer e qualidade de vida). Uma recuperação funcional excelente tem um score de 450/500, igual ou superior aos três meses. 

No processo de diagnóstico no caso de instabilidade funcional:

• História: história de trauma em inversão no passado, entorse recorrente, sinais de inflamação, uso de tape/brace, identificação de complicações (PSC), transferência de peso e risco durante as AVD's e desporto.
• 'yellow flags': excessiva insegurança e medo da TP
• Inspeção: sinais de inflamação, balanço e postura estática anormal
• Palpação: sinais de inflamação (sinovite) , dor provocada,
• Testes funcionais: marcha, estabilidade ativa, força muscular, amplitude de movimento
• Diagnóstico diferencial: mecanismo de instabilidade subtalar, rotura, sindesmose, artrose articular.
• Análise: inter-relações entre anormalidades funcionais, problemas de participação, factores restritivos, (yellow flags, lesão cartilagem) , entre outros.

Importa saber que a instabilidade funcional trata-se de um problema residual depois de uma lesão aguda reportado em cerca de 10-60% dos pacientes. Sintomas da instabilidade funcional caracterizam-se pela sensação de instabilidade, entorses recorrentes ou sensação de apreensão. A limitação ao nível da dorsiflexão é associado a dor e problemas funcionais após entorse do pé e a um maior risco de lesão.

Tratamento/Reabilitação 

Dependendo da avaliação, o tratamento deve ser o mais individualizado e personalizado a cada paciente. 

O Exercício Terapêutico é efetivo na redução das entorses recorrentes após entorse aguda do pé;  O uso de plataforma instável é efectivo na prevenção de entorses recorrentes. (nível 2 – principal evidencia encontrada). O exercício terapêutico inclui exercício de proprioceção, de coordenação incluindo plataforma de equilíbrio, de força e exercícios funcionais.
 A mobilização manual também tem um efeito positivo inicial na amplitude de movimento da dorsiflexão;

Estudos não visam efeitos do ultrassom, laser e eletroterapia na lesão. Suportes Externos (Tape, brace ou elastic bandage) e um programa de mobilização precoce com exercícios aparenta ter benefícios na reabilitação.  Os exercícios com supervisão apresentam uma recuperação mais rápida para retorno ao trabalho e na diminuição do edema. 

Quanto ao tratamento/fisioterapia em si, temos diversas fases da lesão nomeadamente:

 Entorse Moderada: 

Fase aguda (0-3 dias após a lesão) : reduzir a dor, edema, iniciar com transferência de peso parcial; nas informações/conselhos o paciente deve descansar (rest), elevação do pé, talvez gelo, transferência de peso talvez com canadianas de acordo com a dor, o movimento ativo do pé e dos dedos; nas instruções pode-se colocar suporte externo como 'bandage' ; se for necessário re-avaliação, "checkar" após 1 semanas. 
Nomeadamente na fase aguda, é utlizado o protocolo RICE ou mais recente PEACE AND LOVE para a dor e edema. Em adição os fisioterapeutas recorrem à mobilização articular passiva para reduzir a dor pela modulação nervosa tecidular e aumentar a amplitude de movimento. A mobilização articular passiva é um movimento oscilante suave das superfícies articulares, que cria movimento dos segmentos móveis, por um meio que não o sistema muscular. Algumas evidências supõem que a mobilização reduz a dor, aumenta a amplitude de movimento por mecanismos neurofisiológicos e mecânicos. Uma vez que a dorsiflexão limita significativamente a marcha, a mobilização é o deslizamento talocrural anterior para melhorar a dorsiflexão.

Entorse grave: 

• Fase aguda (como na entorse moderada); 
• Fase de ploriferação (4-10 dias após lesão) – reganhar atividades do dia-a-dia, aumentar a carga ao solo, tape ou brace dependendo da capacidade de transferência de peso e preferências do paciente, exercício funcional (para função e atividade): amplitude de movimento, estabilidade ativa, coordenação e marcha;
  Fase de remodelação precoce (11-21 dias): aumentar a força muscular, a coordenação, a estabilidade ativa funcional, a marcha, exercícios para função e atividade como a estabilidade dinâmica, equilíbrio, coordenação;
  Fase de remodelação tardia/fase de transferência 1 (3-6 semanas): reganho das atividades do dia-a-dia, com exercícios para função e atividade como a progressão para a normal transferência de peso, exercícios no domicílio. Se a recuperação se proceder de forma normal, o tratamento pode ser efetuado uma vez por semana, com duração máxima de 6 semanas.
  
  
• Nas cargas elevadas/risco nas AVD's (alcance orientado e nível de topo dos atletas):
• Fase aguda: banda adesiva e tape se este for mudado diariamente, iniciar transferência de peso;
  Fase de ploriferação: exercícios alternados Para manter a minha condição física/ força muscular, building up transferência de peso;
  Fase de remodelação precoce: progressivo build up of transferência de peso, exercícios para função e a atividade, de estático para dinâmico estabilidade, de simples para complexo, de não cíclico para não cíclico.;
  Fase de Transferência 2 (6-12 semanas): reabilitação desportiva específica para determinado nível, progressão na fase de remodelação. O tratamento e respetiva frequência depende do nível desportivo em que se encontra, com máxima duração de tratamento de 12 semanas.

Na instabilidade funcional

O paciente apresenta complicações residuais após mecanismo de lesão em inversão ou re-lesão, envolvendo uma sensação de 'giving-away" ou entorse recorrente. Nesta fase o paciente tem medo de realizar completa carga com o pé. O objetivo da fisioterapia é a recuperação funcional e o retorno ao elevado nível de participação do paciente. O tratamento deve ser regularizado e avaliado com esta frequência. Os desenvolvimentos positivos devem ser positivos passado 6 semanas. 

Os programas de equilíbrio e proprioceção neuromuscular de facilitação (PNF) são recomendados na prática clínica para melhorar a amplitude de movimento da dorsiflexão livre de dor e a performance funcional e do equilibrio em indivíduos com entorse. Os programas de equilíbrio também são recomendados no alivio da dor. 

Treino propriocetivo permite a promoção da informação aferente e feedback sensorial através dos recetores propriocetivos até ao sistema nervoso central em ordem para promover a função sensória-motora e manter a orientação/estabilidade durante as AVD's. 

PORTANTO DE FORMA SISTEMÁTICA E ISOLADA: 

Imobilização – evidencias recentes mostram que a imobilização por meio de um suporte rígico ou 'plaster cast' inferior a 10 dias resulta em diminuições na dor, edema e promovem resultados funcionais favoráveis quando adicionado ao tratamento. No entanto, as recomendações indiciam que os suportes funcionais como o tape e obrace, juntamente com o exercício terapêutico, resultam em melhores efeitos funcionais sendo que imobilização se for feita deve ser feita até no máximo de 10 dias antes do tratamento funcional se iniciar.

Suportes Funcionais- Em forma de brace e tape para o tornozelo são usados após lesão aguda por entorse lateral do tornozelo. Estes diferem e são preferência em relação à imobilização num prazo durante 4-6 semanas por permitirem que o paciente apresentam carga sobre os tecidos lesionados mas de uma forma protegida. O uso de um 'ankle brace' demonstrou ter melhores resultados do que qualquer outro tipo de suporte externo e funcional como tape desportivo não elástico ou kinesiotape (elástico).

Exercicio Terapêutico – é um componente integral do tratamento administrado. Os programas de exercício normalmente incluem neuromuscular e exercícios propriocetivos. Um programa de exercício que se inicie de forma precoce tem se mostrado eficaz. Estes podem reduzir a prevalência de lesões recorrentes. Alem disso, associam-se com um tempo mais rápido de recuperação e alcance de melhores resultados. A fisioterapia supervisionada na entorse grau III tem mostrado alguns benefícios comparado com a lesão moderada e programas de domicilio. Este tipo de fisioterapia pode levar a melhorias na força e propriocepção, retorno mais rápido ao trabalho e deporto, comparado com exercício sem guia ou supervisão. Outros estudos contraindicam estes resultados permanecendo não totalmente claro esta 'premissa'. As novas evidencias indiciam que o exercício terapêutico, de facto, tem efeitos na prevenção de lesões recorrentes, reduzem o risco de instabilidade cronica e aumentam a recuperação da função articular do tornozelo, devendo se iniciar o programa logo após o lesão.

Mobilização Manual – Pode providenciar um aumento a curto prazo na dorsiflexao após lesão aguda. Adicionalmente , tem sido evidenciado na redução da dor. Juntamente com o exercício terapêutico tem melhores resultados do que o exercício sozinho aumentando a eficácia da mobilização manual.

Cirurgia – Existe evidencia limitada de que a cirurgia pode aumentar o tempo de recuperação, elevadas incidências de rigidez articular, mobilidade do tornozelo comprometida e complicações em pacientes. Evidencias mais recentes demonstram que a cirurgia tem resultados melhores em termos da recuperação da atividade e instabilidade do tornozelo do que o tratamento funcional ( mas em que grau ? – lesão cronica e rutura aguda completa do ligamento lateral). Entorses prévias são preditores de entorse recorrente e aumentam a laxidão ligamentar que é resolvida pela cirurgia que pode ajudar na prevenção de lesões recorrentes. No entanto, cerca de 60-70% dos indivíduos responde bem ao tratamento conservado (programas) continuando o tratamento funcional a ser a preferência o que evita a exposição a métodos invasivos e riscos desnecessários de complicações. Nos atletas profissionais, o tratamento preferencial é a cirurgia para o mais rapido retorno ao jogo.
A terapia cirúrgica para lesões ligamentares agudas tem sido realizada abundantemente até que se reconhecesse que o tratamento conservador proporciona efeitos equivalente e que nem todos os pacientes necessitavam de cirurgia para resolver as suas queixas. Atualmente, a cirurgia é reservada principalmente para os que apresentam instabilidade crónica após Entorse Aguda Lateral e que não responderam ou não obtiveram resposta a um program de exercício em Fisioterapia.

Outras modalidades terapêuticas: como o caso da laserterapia, ultrassom, terapia por ondas de choque, e eletroterapia não revelaram efeitos ao nível da dor, edema, função e retorno ao jogo.

Nas novas evidencias, a vibração local é efetiva em pacientes com entorse do tornozelo ao nível do aumento da dorsiflexao e eversão e diminuição da perceção da rigidez articular do tornozelo. Outros estudos evidenciam os benefícios da terapia suave de biopron em adição com a crioterapia. A Acupuntura, nas evidencias mais recentes, ainda é inconclusivo face à heterogeneidade entre os estudos. Não há assim, evidencias fortes acerca destas modalidades terapêuticas na ET. .

Um dos fatores mais importantes é a comunicação entre os diversos profissionais de saúde que permitem a referencia, a divisão de tarefas nos cuidados primários e secundários o que depende da informação que é transmitida da fase da lesão em que o paciente se encontra, como a fase de diagnóstico, tratamento, prevenção e de supervisão/guia.

Na prevenção, nomeadamente, o suporte funcional ajuda na diminuição do risco de lesões recorrentes por entorse e naqueles que apresentem pela primeira vez lesão, especialmente naqueles que participam em desporto. Kinesiotape tem também um papel preventivo graças aos efeitos no controlo postural. No entanto, há evidencia limitada para os mecanismos que levam a esses benefícios como a acuidade propriocetiva. Isto é uma escolha pessoal e depende da utilidade e custos do mesmo. Eventos adversos são raros.

Quanto ao exercício terapêutico, o treino de equilíbrio e coordenação tem efeitos na prevenção de entorses recorrentes até 12 meses após lesão inicial mas não na lesão inicial em si. O treino neuromuscular (principalmente a proprioceção) tem tido efeitos positivos na prevenção nas lesões recorrentes especialmente. Os atletas com entorses recorrentes quando sujeitos ao treino propriocetivo para melhor sentido de movimento, têm menor risco de recorrência de lesão do que em indivíduos saudáveis. O exercício terapêutico aplicado o mais cedo possível deve ser implementado na rotina de treino dos atletas mesmo antes da lesão inicial para a prevenção de lesões recorrentes. Deve ser implementado na rotina de treino dos atletas mesmo antes da lesão inicial para a prevenção de lesões recorrentes. Deve ser implementado também nos programas de treino em casa. Para a primeira lesão inicial o exercício terapêutico tem evidencia limitada.

Calçado – dada a evidencia inconclusiva não há recomendações a serem feitas quanto ao calçado. 

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